AL COMUNE DI BITRITTO

P.ZZA LEONE 14

70020 - BITRITTO (BA)

Il/la sottoscritto/a    Cognome  *     Nome *   

Nato/a il *   a *

CODICE FISCALE *   residente/domiciliato in BITRITTO alla Via/Piazza * 

Telefono/Cellulare *    E-mail *

Per i cittadini stranieri non UE, di essere in possesso di un titolo di soggiorno in corso di validitaà

estremi del documento *    scadenza *

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di false dichiarazioni e di formazione o uso di atti falsi:

DICHIARA

• di essere residente con il proprio nucleo familiare nel Comune di Bitritto alla data odierna;
• che il proprio nucleo familiare è composto dal/dalla sottoscritto/a e da altri n. *    conviventi di cui n. *   maggiorenni e n *  minorenni e precisamente:



COGNOME	NOME	DATA NASCITA	RELAZIONE DI PARENTELA	STATO OCCUPAZIONALE




• di trovarsi (a seguito dell’emergenza COVID–19) alla data di presentazione della presente dichiarazione, nelle seguenti condizioni, (barrare l’ipotesi di interesse):

SITUAZIONE OCCUPAZIONALE
Perdita del lavoro dipendente	Data della cessazione
Perdita del lavoro autonomo	Data della cessazione
Cessazione del rapporto di lavoro di cui all’articolo 409, numero 3), del codice di procedura civile (rapporti di agenzia, di rappresentanza commerciale ed altri rapporti di collaborazione che si concretino in una prestazione di opera continuativa e coordinata, prevalentemente personale, anche se non a carattere subordinato)	Data della cessazione
Di far parte di altre categorie di soggetti non indicati nei campi precedenti e trovarsi attualmente in uno stato di disoccupazione	Data della cessazione

SITUAZIONE FAMILIARE

•  Di essere soggetto o Nucleo Familiare che percepisce forme di sostegno economico quali: Reddito di Cittadinanza o Reddito di Inclusione, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni o altre forme di sostegno previste a livello locale regionale/statale.
  Specificare quale emolumento:    dell'importo mensile di € 
•  Di essere persona anziana over 65 sola o in coppia in assenza di pensione o altra forma di reddito.
•  Nucleo familiare che alla data del 30.11.2021 ha una disponibilitaà di giacenza bancaria/postale (non superiore ad € 6.000,00) e a tal fine dichiara di avere: €  ( escludendo dalla quantificazione i buoni fruttiferi intestati ai minori)
•  Nucleo familiare che a seguito del COVID-19 ha avuto il decesso o malattia del componente del nucleo percettore del reddito principale ed inoltre, a seguito di lutti intervenuti in famiglia, si trova con riduzione del reddito e/o con conti correnti congelati e/o nella non disponibilitaà temporanea dei propri beni.
•  Nucleo familiare in cui vi è persona disabile o con invalidità certificata.
•  Nucleo familiare che accede / non accede a forme di sostegno alimentare (es. caritas ecc...)
•  Nucleo familiare con la presenza di n. neonati / infanti di età̀ inferiore a 3 anni.
•  Nucleo familiare con un sostegno economico mensile (netto) incassato a qualsiasi titolo e con riferimento al mese di NOVEMBRE 2021 di complessivi € 
•  Di essere conduttore di un contratto di locazione per la casa in cui abita il cui canone mensile è pari ad € 
•  essere proprietario / comproprietario della casa in cui abita e di non avere altre proprietà̀ immobiliari.
•  che uno dei componenti il nucleo familiare:
  ha contratto
  non ha contratto
  un mutuo per l'acquisto della casa di abitazione (la rata mensile del mutuo è di €)
  e che
  ha presentato
  non ha presentato
  domanda per la sospensione del pagamento del mutuo.
•  Di aver / non aver presentato domanda per i precedenti bandi di accesso al fondo di solidarietà̀ alimentare emanato dal Comune di Bitritto in base all'Ordinanza 658 del 29/03/2020.

TUTTO CIÒ PREMESSO

CHIEDE

di essere ammesso al riparto delle risorse statali a seguito dell'indirizzo della Giunta del 09/12/2021 Delibera n. 124 e chiede pertanto il rilascio di BUONI SPESA

Il sottoscritto dichiara infine di aver preso atto che i dati personali presenti nella presente istanza/ autodichiarazione verranno trattati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GDPR e del D. Lgs. 196/2003 e cc. mm. ii. e con la presente ne autorizza l'utilizzo.

BITRITTO il, *

La persona che sottoscrive il presente modello di domanda dichiara sotto la propria responsabilità di agire anche in nome e per conto di uno o più componenti del nucleo familiare.